ЗАЯВЛЕНИЕ
- В соответствии с п. 33 Правил предоставления коммунальных услуг собственникам и пользователям помещений в многоквартирных домах и жилых домов, утвержденных постановлением Правительства РФ от 06.05.2011 №354, прошу направить представителя для опломбировки индивидуального/коллективного (квартирного) прибора(ов) учета холодной воды
- в жилом помещении, расположенном по адресу:
- ул.__________________________________________________________д._______кв._________.
- Количество установленных счётчиков: ___________.
- Дата установки счетчика (ов): _________.
- Начальные показания установленных счётчиков: ПУ-1 ________ ; ПУ-2 ________ ;
- ПУ-3 ________ ; ПУ-4 ________ .
- Замена, повторная опломбировка, установлен вновь (нужное подчеркнуть).
- В случае замены:
- Конечные показания заменных счётчиков: ПУ1 ________ ; ПУ2 ________ ;
- ПУ3 ________ ; ПУ4 ________ .
- Обязуюсь сохранить демонтированный(ые) ПУ для предъявления представителю
- ООО «Горводоканала»
- Приложение:
- технический паспорт на прибор учета: _________________ шт.
фото демонтированного(ых) счетчиков (в случае замены)
Я уведомлен(-на) о режиме работы сотрудников ООО «Горводоканал», которые проводят опломбировку:
в рабочие дни с понедельника по пятницу с 9:00 час. до 15:00 час.
Обязуюсь предоставить доступ в жилое помещение для опломбировки индивидуального/ коллективного (квартирного) прибора(ов) учета холодной воды.
Я, нижеподписавшийся(-аяся) ______________________________________________________________
Ф.И.О. полностью
___________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения и место рождения
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)_______________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в соответствии с п.4 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Горводоканал» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 440031, г. Пенза, ул. Кривозерье, д.24, на обработку своих персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих категорий персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; полные реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации, адрес проживания; ИНН; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; банковские реквизиты; контактный телефон, адрес электронной почты.
Согласие дается для целей выполнения договорных обязательств.
Настоящие согласие действует с момента его представления Оператору на период до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения соответствующей информации или документа, содержащих указанную информацию, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи Оператору заявления в простой письменной форме
_____________/___________________/
подпись расшифровка
«_______»__________________20____г. _______________ / ________________________
дата подпись расшифровка
Принял _______________________________________________________________________________
Отработал ____________________________________________________________________________
