Заявление

о перерасчете размера платы

за услуги водоснабжения и водоотведения

Заявление подается:

— после окончания периода временного отсутствия

— до периода временного отсутствия

Прошу Вас произвести перерасчет по услугам водоснабжение/водоотведение по адресу: _________ _______________________________________________________ за период временного отсутствия членов моей семьи:

1.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

2.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

3.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

4.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

5.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

6.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.

Приложение:

  1. Копии паспортов временно отсутствующих
  2. Копии документов, подтверждающих временное отсутствие
  3. Акт о технической невозможности установить прибор учета
  4. Копия документов подтверждающих право собственности (договора соц. найма, выписка из ЕГРН)

При подаче заявления до периода временного отсутствия:

  1. Документы, подтверждающие продолжительность периода временного отсутствия потребителя, не могут быть предоставлены вместе с заявлением о перерасчете _________________________________________ ,(причина)

но будут предоставлены после возвращения потребителя в течение 30 дней.

Я,нижеподписавшийся(-яся)___________________

(Ф.И.О. полностью)

_________________________________________

число, месяц, год рождения и место рождения

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) ____________________ ___________________________________________________

в соответствии с п.4 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Горводоканал» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 440031, г. Пенза, ул. Кривозерье, д.24, на обработку своих персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих категорий персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; полные реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации, адрес проживания; ИНН; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; банковские реквизиты; контактный телефон, адрес электронной почты.

Согласие дается для целей выполнения договорных обязательств.

Настоящие согласие действует с момента его представления Оператору на период до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения соответствующей информации или документа, содержащих указанную информацию, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи Оператору заявления в простой письменной форме

_____________/___________________/

     подпись                     расшифровка

 

«_______»__________________20____г.                     _______________ / ____________________

дата                                                                                   подпись                         расшифровка

Принял: _____________________________________________________________________________

Отработал: ___________________________________________________________________________