Заявление
о перерасчете размера платы
за услуги водоснабжения и водоотведения
Заявление подается:
— после окончания периода временного отсутствия
— до периода временного отсутствия
Прошу Вас произвести перерасчет по услугам водоснабжение/водоотведение по адресу: _________ _______________________________________________________ за период временного отсутствия членов моей семьи:
1.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
2.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
3.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
4.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
5.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
6.______________________________________________(ФИО) с ___.___. _______г. по ___.___._____г.
Приложение:
- Копии паспортов временно отсутствующих
- Копии документов, подтверждающих временное отсутствие
- Акт о технической невозможности установить прибор учета
- Копия документов подтверждающих право собственности (договора соц. найма, выписка из ЕГРН)
При подаче заявления до периода временного отсутствия:
- Документы, подтверждающие продолжительность периода временного отсутствия потребителя, не могут быть предоставлены вместе с заявлением о перерасчете _________________________________________ ,(причина)
но будут предоставлены после возвращения потребителя в течение 30 дней.
Я,нижеподписавшийся(-яся)___________________
(Ф.И.О. полностью)
_________________________________________
число, месяц, год рождения и место рождения
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) ____________________ ___________________________________________________
в соответствии с п.4 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Горводоканал» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 440031, г. Пенза, ул. Кривозерье, д.24, на обработку своих персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих категорий персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; полные реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации, адрес проживания; ИНН; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; банковские реквизиты; контактный телефон, адрес электронной почты.
Согласие дается для целей выполнения договорных обязательств.
Настоящие согласие действует с момента его представления Оператору на период до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения соответствующей информации или документа, содержащих указанную информацию, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи Оператору заявления в простой письменной форме
_____________/___________________/
подпись расшифровка
«_______»__________________20____г. _______________ / ____________________
дата подпись расшифровка
Принял: _____________________________________________________________________________
Отработал: ___________________________________________________________________________