Заявление
Прошу Вас открыть лицевой счет на жилое помещение по адресу:________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
на нового собственника/нанимателя __________________________________________________________________
_______________________________, в связи с __________________________________________________________
(основание перехода права собственности)
Сообщаю, что по данному адресу зарегистрировано _________ человек(а):
1._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
2._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
3._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
4._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
5._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
6._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
7._____________________________________________________(ФИО) с «___»_____________ _______г.
СТЕПЕНЬ БЛАГОУСТРОЙСТВА:
| Централизованное
водоснабжение |
Централизованное
водоотведение |
Выгребная яма (слив) | Ванна
(душ) |
Газовая колонка (АОГВ, бойлер) | Унитаз | |
| ГВС | ХВС | |||||
Приложение:
- Копия паспорта собственника (ФИО) _____________________________________________________
- Копия договора купли-продажи (дарения/мены, др.) от «___»_____________ _______г
- Копия акта приема-передачи жилого помещения
- Копия выписки из ЕГРН (свидетельство на право собственности) на жилое помещение
- Копия договора социального найма
- Справка о составе семьи или домовая книга
- Копии паспортов всех зарегистрированных
- Копия тех. паспорта на жилой дом или выписка из ЕГРН на земельный участок (для жилых домов)
- Иные ___________________________________________________________________________
Я, нижеподписавшийся(-аяся) _____________________________________________________________
Ф.И.О. полностью
_______________________________________________________________________________________
число, месяц, год рождения и место рождения
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)_______________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
в соответствии с п.4 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Горводоканал» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 440031, г. Пенза, ул. Кривозерье, д.24, на обработку своих персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих категорий персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; полные реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации, адрес проживания; ИНН; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; банковские реквизиты; контактный телефон, адрес электронной почты.
Согласие дается для целей выполнения договорных обязательств.
Настоящие согласие действует с момента его представления Оператору на период до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения соответствующей информации или документа, содержащих указанную информацию, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи Оператору заявления в простой письменной форме
_____________/___________________/
подпись расшифровка
«_______»__________________20____г. ________________________________
дата подпись
Принял ________________________________________________________________
Отработал _____________________________________________________________
