ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ___________________________________________________, являясь собственником жилого помещения, расположенного по адресу ____________________________________________________, сообщаю, что с «___».___.20___г. количество проживающих по данному адресу изменилось и составляет ____ человек(а):
1.______________________________________________, проживает с «____»__________________ 20 ___г.;
(ФИО) (дата)
2.______________________________________________, проживает с «____»__________________ 20 ___г.;
(ФИО) (дата)
3.______________________________________________, проживает с «____»__________________ 20 ___г.;
(ФИО) (дата)
4.______________________________________________, проживает с «____»__________________ 20 ____г.;
(ФИО) (дата)
5.______________________________________________, проживает с «____»__________________ 20 ____г.
(ФИО) (дата)
Зарегистрированные ранее члены семьи выбыли:
1.________________________________________________________, с «____»__________________ 20 ____г.;
(ФИО) (дата)
2.________________________________________________________, с «____»__________________ 20 ____г.;
(ФИО) (дата)
3.________________________________________________________, с «____»__________________ 20 ____г.;
(ФИО) (дата)
4.________________________________________________________, с «____»__________________ 20 ____г.
(ФИО) (дата)
Приложение:
- Копия выписка из ЕГРН (свидетельство права собственности), договор соц. найма
- Копии паспортов всех прибывших/убывших
- Справка о составе семьи или домовая книга
Я, нижеподписавшийся(-аяся) _____________________________________________________________________________
Ф.И.О. полностью
____________________ ____________________________________________________________________________
число, месяц и год рождения место рождения
паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
в соответствии с п.4 ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Горводоканал» (далее – Оператор), зарегистрированному по адресу: 440031, г. Пенза, ул. Кривозерье, д.24, на обработку своих персональных данных как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих категорий персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; полные реквизиты документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации, адрес проживания; ИНН; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; банковские реквизиты; контактный телефон, адрес электронной почты.
Согласие дается для целей выполнения договорных обязательств.
Настоящие согласие действует с момента его представления Оператору на период до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения соответствующей информации или документа, содержащих указанную информацию, и может быть отозвано мной в любое время путем подачи Оператору заявления в простой письменной форме
_____________/___________________/
подпись расшифровка
«_______»__________________20____г. ____________________________________
дата подпись
Принял ______________________________________________________________________________
Отработал ____________________________________________________________________________
